Ρευματοειδής Αρθρίτιδα

Τεράστια. Η βλάβη στις αρθρώσεις μπορεί να αρχίσει αμέσως και όπως ίσως ξέρετε τα φάρμακα ενώ εμποδίζουν τη δημιουργία νέων διαβρώσεων δε μπορούν να αναστρέψουν οποιαδήποτε βλάβη έχει ήδη υπάρξει.

Έχει συζητηθεί εκτεταμμένα η έννοια του “window of opportunity” το οποίο στα ελληνικά θα μεταφράζονταν ελεύθερα ως «η αρχική ευκαιρία που δεν πρέπει να χαθεί». Η ευκαιρία δηλαδή να θεραπεύσει κανείς τη νόσο νωρίς έτσι ώστε οι βλάβες μακροχρόνια να είναι ελάχιστες ή και μηδαμινές. Ασθενείς που θεραπεύονται άμεσα, στοχευμένα και επιθετικά θα εξελιχθούν πολύ καλύτερα μακροπρόθεσμα - πιθανότατα με μηδενική βλάβη στις αρθρώσεις τους.

Η ρευματοειδής αρθρίτιδα είναι μια αυτοάνοση νόσος που προκαλεί φλεγμονή στις αρθρώσεις. Η φλεγμονή αυτή αν δε θεραπευτεί έγκαιρα προκαλεί διαβρώσεις των αρθρώσεων, καταστροφή τους και μπορεί να οδηγήσει σε αναπηρία.

Αυτό πού συμβαίνει είναι ότι το ανοσοποιητικό μας σύστημα - το οποίο υπάρχει για να μας προστατεύει από λοιμώξεις και καρκίνους - επιτίθεται στον εαυτό μας, στην προκειμένη περίπτωση στις αρθρώσεις μας.

Κατά πάσα πιθανότητα στο ανοσοποιητικό σύστημα κάποιων  άνθρωπων υπάρχει η προδιάθεση - εξαιτίας του γεννητικού υλικού - να επιτεθεί κάποια στιγμή σε ιστούς και όργανα του σώματος.  Η ευκαιρία όμως παρουσιάζεται όταν υπάρξει έκθεση και σε καποιον εξωγενή παράγοντα – ίσως κάποια τοξίνη ή κάποιον ιό. Τουλάχιστον αυτή είναι μια απο τις επικρατούσες θεωρίες για το πως ξεκινάει η νόσος. Πιθανότατα θα μαθουμε περισσότερα στο μέλλον για τα αίτια της ρευματοειδούς αρθρίτιδας.

Απολύτως. Είμαστε τυχεροί, διότι εν ετει 2014 υπάρχει μια πλειάδα φαρμάκων για τη θεραπεία της νόσου. Πάνω απο τους μισούς ασθενείς απαντούν στα λεγόμενα παραδοσιακά φάρμακα (όπως η μεθοτρεξάτη) και οι εναπομείναντες μπορεί να χρειαστούν κάποιον απο τους λεγόμενους βιολογικούς παράγοντες. Ο στόχος της θεραπείας είναι η λεγόμενη ύφεση – δηλαδή η κατάσταση στην οποία δεν υπάρχει φλεγμονή, πόνος, βλάβη στις αρθρώσεις, και δεν υπάρχει η παραμικρή πιθανότητα μείωσης της λειτουργικότητας και της κινητικότητας των ασθενών.

Θα αναφέρω τα κυριότερα και πιο χαρακτηριστικά συμπτώματα της ρευματοειδούς αρθρίτιδας. Όμως θα πρέπει να τονίσω ότι η έναρξη της νόσου μπορεί να διαφέρει πάρα πολύ από ασθενή σε ασθενή. Πολλές φορές τα συμπτώματα είναι τόσο άτυπα που μπορεί να προβληματίσουν και έμπειρους ρευματολόγους.

Συνήθως υπάρχει πόνος και οίδημα (πρήξιμο) σε μία η περισσότερες αρθρώσεις των άκρων. Πολλές φορές ο ασθενής νιώθει πόνο και αντιλαμβάνεται οίδημα σε αρκετές αρθρώσεις σχεδόν ταυτόχρονα όπως στους καρπούς, τις αρθρώσεις του χεριών , η των ποδιών. Δε σπανίζουν όμως οι περιπτώσεις που μόνο μία άρθρωση μπορεί να επηρρεαστεί όπως για παράδειγμα ένα γόνατο. Αυτό που είναι συχνά χαρακτηριστικό , είναι ότι τα συμπτώματα είναι χειρότερα το πρωί και βελτιώνονται στη διάρκεια της ημέρας. Οι ασθενείς παραπονούνται ότι αισθάνονται παρατεταμένη δύσκαμψία αφού ξυπνήσουν, και ότι oι αρθρώσεις τους "λύνονται" μετά από κάποιο διάστημα.

Σε γενικές γραμμές, οι περισσότεροι ασθενείς με μια κλασσική ρευματοειδή αρθρίτιδα αργά η γρήγορα θα δούν κάποιο ρευματολόγο. Η επίσκεψη στο ρευματολόγο καθυστερεί όμως στις πιο άτυπες μορφές όπως για παράδειγμα όταν μόνο μία άρθρωση έχει επηρεαστεί . Πολύ συχνά παιδιά με νεανική ρευματοειδή αρθρίτιδα αργούν να διαγνωστούν επειδή δε μπορούν ίσως να εκφράσουν τα συμπτώματα τους ή επειδή ο πόνος στις αρθρώσεις τους αποδίδεται σε τραυματισμούς κατά το παιχνίδι και τον αθλητισμό. Δεν είναι σπάνιες οι περιπτώσεις που η αρθρίτιδα μπορεί να παρουσιαστεί με εικόνα συνδρόμου του καρπιαίου σωλήνα για να αναφέρω ένα άλλο παράδειγμα. Σε άλλες περιπτώσεις μπορεί να υπάρχει πυρετός, μεγάλη καταβολή και τα όποια συμπτώματα από τις αρθρώσεις μπορεί να παραβλεφθούν.

Σε άλλες αυτοάνοσες αρθρίτιδες που επηρεάζουν τη σπονδυλική στήλη όπως για παράδειγμα στην αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα ή την ψωριασική αρθρίτιδα οι ασθενείς αργούν ακόμη περισσότερο να δουν κάποιο ρευματολόγο. Σ αυτές τις περιπτώσεις υπάρχει πόνος στη μέση, στους γλουτούς η στη ράχη και οι ασθενείς μπορεί να θεραπεύονται μόνο με απλά αντιφλεγμονώδη, να κάνουν φυσιοθεραπεία χωρίς όφελος πριν κάποιος ορθοπαιδικός – στον οποίο συνήθως απευθύνονται αρχικά- υποψιαστεί ότι πρόκειται για κάποιο ρευματολογικό νόσημα.

Τα παραδοσιακά φάρμακα χρησιμοποιούνται για αρκετές δεκαετίες τώρα. Ο πρώτος βιολογικός παράγοντας ανακαλύφθηκε σχεδόν μια εικοσαετία πριν. Τα φάρμακα αυτά όπως και όλα τα φάρμακα δεν εγκρίθηκαν ως θεραπεία ελαφρά τη καρδία. Προηγήθηκαν τυχαιοποιημένες μελέτες πριν εγρκιθούν. Μετά την έγκριση τους έχουν χορηγηθεί σε χιλιάδες ασθενείς ανά τον κόσμο και το ότι είναι ασφαλή έχει εμπεδωθεί χωρίς αμφιβολία. Φυσικά είναι φάρμακα και μπορεί να έχουν παρενέργειες κάποιες φορές – όπως όλα τα φάρμακα αλλωστε. Με την κατάλληλη εποπτεία απο το ρευματολόγο οι ασθενείς δε θα πρέπει να ανησυχούν για την ασφάλεια τους.

Στην Ελλάδα υπάρχει υψηλότατο επίπεδο στη ρευματολογία. Εντούτοις μία προφανής και εντυπωσιακή διαφορά έγκειται στο πως αντιμετωπίζουν οι ασθενείς την αρρώστια τους και τα φάρμακα για τη ρευματοειδή αρθρίτιδα. Η ανακοίνωση της διάγνωσης από το γιατρό προκαλεί συχνά υπερβολικό τρόμο και πολλές φορές αδικαιολόγητη απογοήτευση. Επίσης οι ασθενείς είναι αρκετά συχνα δύσπιστοι για την αποτελεσματικότητα των φαρμάκων – και των παραδοσιακών και των βιολογικών- και πολλές φορές καχύποπτοι ως προς την τοξικότητα και την εν γένει ασφάλεια τους. Πολλές φορές πριν έρθουν στο ιατρείο μου έχουν δοκιμάσει μη συμβατικές θεραπευτικές μεθόδους που όχι μόνο δε βοηθούν αλλά μπορεί να κάνουν και κακό. Αντιθέτως οι ασθενείς στις Ηνωμένες Πολιτείες, για παράδειγμα, είναι συνήθως πιο εξοικειωμένοι με τη φύση της ασθένειας και λιγότερο φοβικοί με τα φάρμακα. Είναι ενήμεροι ότι η ρευματοειδής αρθρίτιδα είναι μια πλήρως αντιμετωπίσιμη κατάσταση που με τη σωστή θεραπεία θα διασφαλίσει μια απολύτως φυσιολογική ζωή. Είναι απαιτητικοί με τη θεραπεία τους επειδή γνωρίζουν ότι αν δε θεραπευτούν επιθετικά και έγκαιρα μπορεί να αντιμετωπίσουν προβλήματα λειτουργικότητας και κινητικότητας.

Αυτή η διαφορά οφείλεται στην έλλειψη σωστής ενημέρωσης κυρίως. Θεωρώ ότι πρέπει οι ρευματολόγοι με τη βοήθεια και των μέσων ενημέρωσης να επιμορφώσουμε το ευρύ κοινό. Πρέπει να γίνει κτήμα ότι η ρευματοειδής αρθρίτιδα είναι μια απολύτως αντιμετωπίσιμη ασθένεια και ότι τα φάρμακα είναι όχι μόνο θαυματουργά, αλλά και ασφαλέστατα με τη σωστή ιατρική παρακολούθηση. Επίσης, θα βοηθούσε μια πιο ενεργή οργάνωση των ασθενών. Οι ομάδες ασθενών (patient groups) στις οποίες θα μπορούσε να παραπεμφθεί ο ασθενής μόλις διαγνωστεί θα τον βοηθούσαν να ξεπεράσει το αρχικό shock της διάγνωσης που είναι φυσιολογικό να υπάρχει σε κάποιο βαθμό. Εκεί θα γνώριζε συνανθρώπους με το ίδιο πρόβλημα που έχουν μια άκρως φυσιολογική, παραγωγική και ευτυχισμένη ζωή. Ο ασθενής θα συνειδητοποιούσε ότι άνθρωποι με ρευματοειδή αρθρίτιδα μπορεί να είναι επιτυχημένοι καριερίστες, οικογενειάρχες, αθλητές. Πραγματικά νομίζω ότι σ΄αυτά τα group αναπτύσσεται μια εντυπωσιακή αλληλεγγύη και πρέπει να στηριχτούν και να αναπτυχθούν και στη χώρα μας.

Πολλά καινούρια, αποτελεσματικά αλλά και ασφαλή φάρμακα έχουν προστεθεί στη φαρέτρα του ρευματολόγου για να θεραπευτούν ασθενείς οι οποίοι σε άλλες εποχές θα αντιμετώπιζαν το φάσμα της αναπηρίας.

Πρόκειται κυρίως για τους βιολογικούς παράγοντες - για παράδειγμα τους ανταγωνιστές του TNF - οι οποίοι είναι φάρμακα σχεδιασμένα με τη βοήθεια της γενετικής και μιμούνται τις δράσεις πρωτεινών που υπάρχουν ήδη στο σώμα μας. Αυτές οι ουσίες τροποποιούν τη δράση του ανοσοποιητικού μας συστήματος, μειώνουν τη φλεγμονή και μπορούν να σταματήσουν την καταστροφή των αρθρώσεων με εξαιρετική αποτελεσματικότητα και ασφάλεια.

Τα φάρμακα αυτά έχουν υποστεί αυστηρή έρευνα σε διεθνές επίπεδο προκειμένου να εγκριθούν. Μετά την έγκριση τους έχουν χορηγηθεί σε εκατοντάδες χιλιάδες ασθενών για πολλά χρόνια τώρα. Ομολογουμένως, χρειάζεται κάποια προσοχή καθώς πρόκειται για φάρμακα που όπως και η απλή ασπιρίνη μπορεί να έχουν παρενέργειες. Ευτυχώς, οι όποιες παρενέργειες είναι σπάνιες και αντιμετωπίσιμες.

Οι βιολογικοί παράγοντες θα πρέπει να χορηγούνται στους ασθενείς που τα έχουν ανάγκη και όχι αδικρίτως. Δε θα πρέπει να ξεχνάμε ότι η πλειοψηφία των ασθενών μπορεί να θεραπευτεί αποτελεσματικότατα χωρίς τη χρήση των βιολογικών παραγόντων. Τα παραδοσιακά φάρμακα όπως η μεθοτρεξάτη αποτελούν επαρκέστατη θεραπεία σε άνω του 50% των ασθενών.

Οι ασθενείς με ΡΑ διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο να εμφανίσουν καρδιαγγειακές και άλλες παθήσεις. Θεωρείται ότι η φλεγμονή που υπάρχει στο σώμα των ασθενών με ΡΑ μπορεί να βλάψει τα αγγεία και να αυξήσει των κίνδυνο καρδιοπαθειών και εγκεφαλικών επεισοδίων. Παρομοίως, έχουμε διαπιστώσει ένα αυξημένο ρίσκο για παθήσεις του αναπνευστικού συστήματος , κάποια αυξημένη ευαισθησία σε λοιμώξεις ως επίσης και σε καρκίνους. Επομένως θα έλεγα ότι στις μέρες μας η ΡΑ δε θα πρέπει να θεωρείται ως μία νόσος που επηρρεάζει μόνο τις αρθρώσεις αλλά ως μία νόσος που μπορεί να επηρρεάσει πολλά συστήματα του οργανισμού μας και η θεραπεία θα πρέπει να είναι πολύπλευρη, έγκαιρη και επιθετική.

Η διάγνωση ποτέ δε θα πάψει να εξαρτάται από το ταλέντο και τις γνώσεις των ρευματολόγων όσες πρόοδοι και αν γίνουν απο πλευράς τεχνολογίας και διαγνωστικών εξετάσεων. Τα διαγνωστικά τεστ, εργαστηριακά ή ακτινολογικά έχουν απλώς υποστηρικτική και συμπληρωματική αξία. Δεν είναι άλλωστε σπάνιο το φαινόμενο κάποιες εργαστηριακές εξετάσεις να είναι θετικές χωρίς όμως ο ασθενής να έχει ΡΑ ή και το αντίθετο.

Ξεχωρίζει εντούτοις το ρόλο του μυοσκελετικού υπερήχου στη διάγνωση και την παρακολούθηση ασθενών με ΡΑ. Ο μυοσκελετικός υπέρηχος στις μέρες μας είναι για τους ρευματολόγους ότι και το στηθοσκόπιο για τους καρδιολόγους. Επιτρέπει, χωρίς ακτινοβολία και κόστος την ανακάλυψη και τις πιό ελάχιστης φλεγμονής στις αρθρώσεις ασθενών και διευκολύνει τη διάγνωση της ΡΑ.